2024年4月因脑梗住院后，遗留左侧肢体勾当痴钝、言语迷糊等后遗症，日常糊口需他人部门协帮。他取儿子同住，收入无限且工做时间不固定，儿媳缺乏专业照护学问，女儿也因本身家庭承担而照护时间无限，导致家庭照护压力庞大。受疾病取残障影响，球叔出院后情感降低焦躁，对康复锻炼存正在抵触心理。因为家人既不控制科学康复方式，也不领会外部资本对接渠道，以致球叔的居家康复陷入停畅。其现状凸显出球叔及其家庭对专业康复指点、专业照护技术培训、社区取医疗资本链接的火急需求。以便获取社区取资本支撑，进一步改善其身体功能取情感，提拔家眷照护能力缓和解家庭经济压力，推进其身体康复。1。身体层面，球叔左侧肢体勾当活络度下降，虽能轻细勾当，但完成抓握、屈伸等动做较迟缓，长时间勾当易委靡；糖尿病需严酷节制饮食，高血压需纪律服药，但球叔因脑萎缩导致回忆力减退，偶尔会健忘服药，血糖血压节制不变性不脚。2。心理层面，残障叠加身体机能的细微变化，使球叔发生价值感降低、情感降低等问题，对康复锻炼存正在“做了也没用”的消沉认知，自动共同度低。1。照护技术方面，儿子、儿媳及女儿均未接管过专业照护培训，对肢体活络度提拔锻炼方式、慢性病日常办理细节等学问博古通今，仅能供给根本糊口协帮，无法开展针对性康复辅帮。2。照护协同方面，三人因工做时间分离，未构成固定且明白的照护分工，偶尔呈现球叔短暂独自由家时，无法及时获得需要协帮，存正在糊口未便现患。3。照护决心方面，家人面临球叔的抵触情感和康复窘境，因缺乏专业而感应四肢举动无措，照护积极性逐步降低。球叔家庭对惠平易近政策、康复资本的认知存正在局限，未能无效操纵相关支撑；社区针对“残障+多沉慢性病”老年群体的专项办事仍需深化，难以全面满脚球叔的康复需求，导致家人缺乏科学的应对思。1。 肢体康复：需依托专业力量制定个性化锻炼打算，通过科学锻炼提拔左侧肢体勾当活络度，改善日常勾当能力。2。 健康管控：需明白的服药提示、饮食调整及血糖血压监测方案，规范慢性病办理，避免根本病影响康复历程。削减因言语迷糊激发的，缓解抵触情感。1。 球叔情感疏导：需专业心理干涉缓解降低、焦躁情感，帮帮其成立“康复成心义”的认知，提拔锻炼共同度。1。功能取顺从性提拔：链接康复大夫制定并指点施行分阶段居家康复打算，通过4个月锻炼使球叔左侧肢体勾当活络度获得改善，日常勾当依赖降低。成立“健康办理台账”并借帮东西（APP、图文食谱），确保其血糖血压不变监测，服药顺从性提拔至90%以上。2。情感取沟通改善：通过按期入户认知行为干涉取乐趣指导，缓解球叔的降低、焦躁情感，扭转康复消沉认知，提拔锻炼自动性。制做并使用常用需求图文册，指点家人利用“简单提问+肢体提醒”沟通法，削减沟通。1。照护者能力提拔：结合专业医护人员为儿子、儿媳及女儿供给至多2次“一对一”照护技术培训（康复辅帮、慢性病办理、沟通技巧），确保其能规范施行日常照护，并控制情感调理取压力缓解方式。2。照护分工取喘气支撑：协帮家庭召开会议，制定明白的《照护时间放置册》并成立家庭沟通群组，构成固定分工。链接社区意愿者，正在家人工做堆叠时段每日上门查看1次，确保照护持续性，并为照护者创制喘气机遇。1。专业取社区资本固化：成功链接康复大夫资本，构成按期近程/上门指点机制。将家庭纳入社区沉点关怀名单，链接康复锻炼东西、意愿者按期看望（如下棋陪同）等办事，并争取将社区随访固化为每两周1次。2。资本认知取自从性加强：通过消息供给取指点，提拔家庭对现有惠平易近政策及社区康复资本的认知，协帮其建立并逐渐自从“家庭-社区-医疗”支撑收集。增能理论强调通过挖掘潜能、链接资本缓解办事对象无力感。针对球叔，社工通过链接专业康复资本、赋能家人照护能力，帮帮其从“被动抵触”改变为“自动参取”，逐渐提拔对康复取糊口的掌控力。该理论认为不变的支撑收集是应对窘境的环节。球叔的支撑收集存正在“家庭能力衰、专业资本缺”问题，社工通过强化家庭协做、链接外部资本，建立“家庭—社区—医疗”三位一体的支撑收集，为其供给持续帮帮。1。 信赖建立：社工初次入户时，照顾社区慢性病照护宣传单页，以暖和立场取球叔及家人沟通。针对球叔情感降低、言语迷糊的特点，社工通过眼神交换、耐心倾听等体例表达卑沉，连系球叔过往喜好下棋的乐趣话题，将大字版的棋谱打印后送给球叔，逐渐博得球叔及家人的信赖。2。 全面评估：结合社区卫生办事核心大夫，通过肢体勾当测试、血糖血压监测，明白球叔左侧肢体活络度现状及慢性病节制环境；取家人深度扳谈，控制照护时间、难点及资本需求；连系残障证消息，梳理情感波动纪律，构成分析评估演讲。1。 定制康复打算：社工自动对接S人平易近病院专科大夫，向大夫细致反馈球叔的身体情况、病史及居家，协帮成立康复档案。邀请大夫上门1次，连系球叔左侧肢体活络度现状，制定“低强度、易操做”的居家康复打算，现场示范手部抓握锻炼、肢体协调性锻炼等动做，明白锻炼频次取留意事项。（1）初期（1-2个月）：以根本活络度锻炼为从，指点家人协帮球叔进行左手抓握软球、左侧肢体迟缓屈伸等锻炼，每次10-15分钟，每日2次；同时进行肢体温柔按摩，推进血液轮回。社工每周入户2次，查抄锻炼落实环境，改正不规范动做。操纵社区协调的握力器、锻炼球，指导球叔进行针对性，每次15-20分钟，每日1次。每月通过视频连线邀请大夫评估进展，按照球叔身体反映调整锻炼强度。1。 规范慢性病管控：协帮家庭成立“健康办理台账”，明白球叔每日服药时间、剂量，指点家人用手机下载“药准时”APP，设置服药提示；按照大夫，制定低糖低盐食谱，标注适合的食材及烹调体例；链接社区卫生办事核心，按期上门随访监测球叔血糖血压，并同步数据给康复大夫。2。 改善沟通模式：指点家人多采用“简单提问+肢体提醒”的体例取球叔沟通，例如扣问“喝水吗？”时同时做出端杯动做；制做包含“喝水、吃饭、歇息”等10项常用需求的图文，便利球叔指认，削减沟通。社工取家眷一同制做包含“喝水、吃饭、歇息”等10项常用需求的图文，便利球叔指认，削减沟通1。 球叔情感干涉：按期入户取球叔交换，使用认知行为疗法，当球叔说“练了也没用”时，指导他回忆过去下棋的技巧，类比“康复像练棋，就有前进”；每次锻炼后及时必定小变化，如“今天抓球比今天稳”，逐渐激发康复志愿。同时，传授简单的深呼吸放松法，缓解焦躁情感。（1）心理支撑：按期线上或线下组织照护者沟通会，倾听家人的搅扰，分享“碎片化照护技巧”，如操纵期待做饭的间隙协帮球叔做简单锻炼；传授情感调理方式，帮帮他们缓解压力。（2）技术培训：结合康复大夫开展2次“一对一”照护技术培训，内容包罗康复动做辅帮、服药提示技巧、慢性病饮食搭配等，通过“示范+实操”确保家人控制；制做图文照护手册，便利随时查阅。3。 优化照护分工：协帮制定“照护时间放置册”，明白儿子担任晨间服药取简单锻炼、儿媳担任日间糊口协帮、女儿担任晚间照护及周末伴随就医；成立家庭照护微信群，每日同步球叔形态；协调社区意愿者，正在家人工做堆叠时段每日上门查看1次，确保照护无空窗。社工通过链接慈善资本的握力器、锻炼球等东西供球叔利用，奉告家人利用方式；组织社区意愿者按期上门陪同球叔聊天、协帮进行简单锻炼，连系其下棋乐趣，用简略单纯棋盘陪他棋战，丰硕糊口；社工正在社区开展慢性病学问时，会邀请球叔及家人参取，提拔他们的健康办理认识。经办事供给以来，球叔左侧肢体勾当活络度较着提拔，能自从完成抓握杯子、迟缓穿衣等动做，日常勾当对他人协帮的依赖度降低60%；血糖、血压节制正在不变范畴，服药顺从性从初期的60%提拔至90%；通过图片卡片取简单交换，能清晰表达需求，沟通削减80%。焦躁情感显著缓解，对康复锻炼的抵触心理消弭，能自动共同每日锻炼；正在取意愿者下棋的过程中，逐步恢复对糊口的乐趣，偶尔会自动提及锻炼打算。家人的照护焦炙减轻，因控制科学方式，照护决心大幅提拔。家人熟练控制康复辅帮、服药提示等技术，能规范协帮球叔完成锻炼取健康办理，未再呈现健忘服药、锻炼动做不妥等问题；照护分工明白，“家庭+意愿者”协做模式无效填补照护空窗，照护平安性取连贯性大幅提拔，家庭空气从严重转为协调。球叔家庭成功对接专业康复指点、社区康复东西、意愿者帮扶等资本，建立不变的支撑收集；家人对社区资本及办事流程的认知度显著提拔，后续能自从对接相关办事，为持久康复供给保障。办事中取康复大夫、社区大夫的沟通多为单次对接，缺乏固定沟通机制，导致康复打算取健康办理的跟尾不敷慎密。将来可成立按期的三方沟通，同步办事对象环境，确保方案更具连贯性。原定锻炼打算未及时优化，反映出对细微变化关心度不脚。后续需指点家人成立“每日察看记实”，社工连系记实调整办事内容，提拔精准度。当前照护系统依赖社工鞭策，若家人工做变更可能影响不变性。需协帮制定“应急照护预案”，明白社区联系人、应激流程；按期组织家庭复盘会，强化内部协做认识，确保照护可持续。本案例呈现了社工办事多沉窘境老年办事对象的专业实践。社工精准把握球叔正在康复、照护、心理等多层面的需求，通过系统评估和专业介入，成功破解了康复停畅窘境。社工正在以下几方面亮点和成效较为凸起，一是评估精准，介入系统，从成立信赖到制定分阶段康复打算，每一步都成立正在结实的需求评估根本上；二是资本整合无力，成功链接医疗、社区、慈善等多方资本，建立了“家庭-社区-专业”的支撑收集；三是家庭赋能成效显著，通过技术培训、情感支撑和分工优化，提拔了家庭照护能力。同时，出格值得必定的是，社工巧妙使用“下棋”现喻毗连办事对象的乐趣取康复锻炼，这一做法极大提拔了介入结果。